捻挫(Strain)란 어떤 강한 외력으로 인하여 관절을 지지하는 인대 또는 근육이 정상운동범위를 넘어서 늘어나거나 구부러지면서 인대나 근육이 파열되는 현상을 말한다. 염좌가 있으면 그 국소가 아프고, 그 부위에 운동제한이 있으며, 그 부위를 움직이면 동통을 유발한다. 중증염좌에는 인대나 근육의 손상정도가 심하고 혈관 및 신경손상까지 수반하여 출혈, 부종, 신경증상 등이 발생한다.
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경추부 염좌
- 사람의 머리는 다른 부위에 비하여 무거우며 모든 운동의 중심에 있는 목(경추)위에 위치하고 있다. 따라서 자동차의 충돌사고로 차가 급정차하게 되면 승차한 사람의 머리는 관성에 의하여 過伸展, 過屈曲을 교대로 일으켜 경추의 인대 및 경부근육의 손상을 일으킨다.
- 이와 같은 머리와 목의 움직임이 말채찍이 움직일 때의 모습과 같다고 하여 이를 편타손상(鞭打損傷, Whiplash Injury)이라고도 한다. 경추부 염좌의 70~80%는 경증이고 그 증상은 경부의 압통, 후두부 및 어깨로의 放射痛, 경부의 운동장해 등이며 때로는 현기증, 두통, 팔에 힘이 없는 것 또는 저리는 것 등이다. 드물게는 경수손상(脛髓損傷)으로 인한 사지마비, 배변, 배뇨장해를 일으킬 수 있는데, 이럴 때에는 경수신경근 또는 경수손상이라는 병명이 부수적으로 붙게 된다.
- 경추부 염좌는 경증이 대부분이며 대개 몇 개월 내에 완치된다는 것이 통설이나 오래 걸리는 경우도 있다. 경추부 염좌의 장해기간은 2 내지 3년간 한시적으로 인정하며, 재판의 실무에서도 대체로 이에 따르고 있다.
- 대법원 1994. 9. 27. 선고 94다25339 판결에서는 “이 사건 교통사고로 입은 경부염좌, 요부염좌상 등의 상해로 말미암아 그 치료가 종결된 후에도 원고에게 경추부 및 요추부 동통호소 등의 후유장해가 남게 되었는데, 그로 인한 노동능력상실기간은 원심 신체감정일부터 3년 간이라고 인정한 것에 위법이 있다고 볼 수 없다.”고 하였고, 대법원 1993. 6. 29. 선고 92다26741 판결에서는 경추부염좌상 등에 의한 노동능력상실기간을 신체감정일로부터 5년 간이라고 인정한 원심의 조치를 수긍하였다.
요추부 염좌
- 요부 근육이 강한 외력 때문에 정상운동의 범위를 넘어서 過伸展되어 근육섬유가 일부 째지거나 후관절의 부전탈구를 일으키는 현상을 말하는데, 급성과 만성으로 나눈다. 급성은 부적당한 자세를 취할 때 특히 몸을 비틀면서 일어나거나 무거운 물건을 들어 올릴 때 요부근육이 갑자기 지나치게 늘어나거나 수축되어 염좌를 일으키는 것을 말하고, 만성은 직업적으로 부적당한 자세를 계속적으로 취하거나 요부근육의 과신전 상태를 오래 유지하는 경우에 발생할 수 있는데, 교통사고와 관련이 있는 것은 급성이다.
- 치료로서는 골격근 이완제, 진통소염제 등을 투여하고 온열요법, 맛사지 등을 시행한다.회복기에는 등받침, 코르셋 등을 쓸 때가 있으며 몇 개월 내에 회복되는 것이 보통이다. 교통사로로 인한 요추부 염좌의 발생 빈도는 경추부 염좌에 비해서 적다고 한다.
염좌에 대한 신체감정의 문제점
염좌의 증상은 대부분이 피해자의 주관적인 증상이고 타각적으로는 파악하기 곤란하다고 한다. 경추부 염좌의 예방을 위해서는 안전벨트가 효용성이 없으며, 오히려 머리받침대가 효과적이다.
요추부 염좌는 안전벨트를 착용하고 있으면 가벼운 충돌사고에서는 거의 발생할 가능성이 희박한 만큼 요추부 염좌의 진단은 신중을 기해야 한다고 한다.
경․요추부 염좌에서도 척수 신경근이나 척수 손상을 일으키면 영구적 장해로 될 수 있으나, 그런 경우에는 척수 신경근 또는 척수손상이라는 진단명이 추가되어야 하며, 염좌는 일반적으로 한시장해로 본다.
요추․경추간반탈출증
추간반(椎間盤, Intervertebral Disc)은 척추골 사이의 관절로서 충격흡수의 역할을 하고 있다. 이 간반은 그 上下面을 덮고 있는 軟骨板, 간반의 중심부를 구성하고 있는 수핵(髓核), 이것을 둘러싸고 있는 섬유륜(纖維輪) 등 세 부분으로 구성되어 있다. 그 중 수핵에는 그물처럼 되어 있는 섬유질 속에 겔(Gel)이 들어 있고, 이 겔의 수분은 70~90%가 된다.
수핵의 탄력성을 유지해 주는 수분이 10대 후반(2nd decade)부터 감소하기 시작하여 30대 부터는 탄력성이 약해진다. 한편 섬유륜도 나이를 먹으면서 방사선상으로 째지고 탄력성이 줄어들기 시작한다.
이러한 변화로 인하여 수핵과 섬유륜의 탄력성이 약해지면서 수핵의 내압이 올라가고, 수핵이 약해진 섬유륜을 째면서 후방으로 돌출하여 척수신경근을 누르고 이로 인하여 한쪽 다리의 방사통과 눌리는 척수신경의 마비증상을 일으키는 것을 추간반탈출증(Hernia of Intervertebral Disc)[椎間盤을 椎間板이라고 하는 예가 더 많으나, Disc란 원반이란 뜻으로서 어느 정도의 두께가 있는 개념이고, 板과 같이 두께가 얇은 개념이 아니다. 이는 일본식 용어로 보이고 간반이 정확한 표현이라고 생각된다. 다만, 추간판이든, 추간반이든 H.N.P.에서는 수핵(Nucleus Pulposus)이 脫出(herniate)하는 것이지 간반(Disc) 자체가 탈출하는 것은 아니므로 수핵탈출증이 정확한 표현이라고 생각한다], 또는 수핵탈출증(Herniated Nucleus Pulposus, H.N.P)이라고 한다. 이 증상은 발생부위에 따라 요추간반탈출증과 경추간반탈출증으로 구분할 수 있다.
추간반탈출증 증상
요추간반 탈출증의 약 75%는 요통을 호소하지만, 이 요통은 요추염좌, 요추의 퇴생성 질환, 부인과 질환 기타 여러 가지 원인으로 올 수 있으므로, 이것만으로 진단을 내릴 수는 없다.
이는 척추 가운데서 가장 힘을 많이 받는 제4~5요추, 제 5요추~제1천추 사이에서 약 95%가 발생하는데 그곳을 지나는 신경근이 좌골신경이므로, 이 증상을 좌골신경통이라고도 부른다.
이 증상의 근본원인은 네 다리로 걷지 않고 직립하기 때문이라고 하며, 사람에게만 발생하는 질병으로 알려져 있다.
직립으로 인해 체중을 받는 수핵의 수분함량이 연령이 증가할수록 줄어들어 탄성을 잃게 되고, 이때 척추와 척추 사이에 허용가능한 운동의 범위를 넘는 움직임이 생기면 수핵이 탈출된다고 한다.
이 증상의 가장 특징적인 것은 요추 신경근의 압박증상이며 우선 下肢放射痛(대개 한쪽)을 들 수가 있는데 다리가 아프고 땡기고 저려서 걷지를 못하는 경우가 많다. 下肢直擧上 검사에서도 누워서 다리를 뻗친 채로 어느 정도 이상을 들 수가 없다. 이 탈출은 약 86%에서 좌, 우 어느 한쪽에서 발생하지만, 약 14%는 중심성 탈출을 일으켜 양쪽 좌골신경을 동시에 압박한다.
경추간반 탈출증에서는 경부동통보다 경수신경근 압박증상이 특징적인 것으로서 손 또는 손가락에 방사통이 오고 지각이 둔해진다.
추간반탈출증 진단법
척수조영술(脊髓照影術, Myelography), 척추전산단층촬영(Computed Tomography, CT), 척추자기공명영상(Magnetic Resonance Imaging, MRI), 근전도법(筋電圖法, EMG), 적외선체열촬영술 등이 있으나 CT나 MRI가 정확성에 있어서 뛰어나고 간편하므로 우선적으로 이 방법을 택한다.
다만 이 증상이 없는 사람에게 CT, MRI 등의 검사를 시행하면 약 1/3에서 추간반탈출증에 해당하는 소견이 나온다고 한다.
Brant-Zawadzki에 의하면 MRI를 이용해 촬영한 영상을 서로 다른 전문의가 판독할 때 의견이 일치하는 정도는 80% 정도에 불과하고, 같은 사람이 다시 판독할 때의 의견일치도도 86%에 불과하다고 한다. 특히 정상 추간반과 추간반 팽융, 추간반팽융과 추간반탈출의 감별에 의견불일치가 많다고 한다.
증상의 지속기간 및 장해율
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- 증상의 지속기간은 추간반의 탈출부위, 탈출정도, 환자의 동통에 대한 감수성에 따라 다르며 일률적으로 말할 수 없다.
- 안정 또는 견인요법 등 보존적 치료만으로도 60~80%에서 호전되나, 수술로 척수신경근을 압박하고 있는 탈출된 추간반을 절제하여야 하는 경우는 20~40% 정도라고 하는 것이 일반적인 견해이며, 수술성공률은 60~90%라고 한다.
- 맥브라이드 표에 의한 추간반 탈출증의 노동능력상실정도는 신경학적 소견이 X선 검사로 확인이 되고 안정, 견인, 고정으로 반복적 동통이 완화되는 경우에는 23%, 중증으로 수술을 필요로 하는 경우에는 30%로 평가하고 있다(직업계수 5를 기준).
요추간반탈출증 외상의 기여도
요추간반탈출증이란 나이를 먹으면서 수핵의 수분이 줄어들어 탄력을 잃은데다가 외력이 가해져서 수핵이 이것을 둘러싸고 있는 섬유륜을 째면서 빠져나와 신경근을 압박하는 병이다. 즉, 이 병의 간접원인은 척추간반의 퇴행성 변화이고 직접적인 원인은 외부의 힘이라고 할 수 있으나, 그 원인을 밝히는 것은 매우 어렵다.
추간판탈출증의 원인에 관하여 Kraemer가 임상적으로 조사하여 발표한 바에 따르면, 58%가 특기할만한 원인이 없었으며, 무거운 물건 들기 17%, 몸돌리기(Twisting) 11%, 구부린 자세 4%, 寒氣(Chilling) 4%, 스포츠 2%, 나쁜 자세 1%였으며, 외상은 불과 3%였다고 한다. 즉, 이 증상은 척추에 아주 심한 손상을 받으면 잘 발생하는 것도 아니고, 물건을 들어 올린다든지, 몸을 비튼다든지 하는 일상생활에서 흔히 하는 동작 즉 가벼운 외상에서 잘 일어나므로, 외상의 강도에 따라서 기여도를 크게 평가할 수는 없다.
따라서 요추부 수핵탈출증과 외상의 인과관계에 대해서는 아직 명백한 결론이 없지만, 단일 외상이 아니라 가벼운 외상이 반복․누적됨(repeated minor trauma)으로 인하여 발생한다는 데 대하여는 의사들의 의견이 일치하는 것 같다.
이상과 같은 여러 가지 여건을 고려하여 외상의 기여도를 판단하여야 하나, 나이가 먹으면 자연적으로 이행되는 퇴행성 변화를 모두 기왕증으로 고려할 수는 없을 것이고, 피감정인이 같은 연령의 사람들보다 퇴행성변화가 심한 상태에서 사고를 당한 경우 등 제한적인 경우에 퇴행성변화에 대하여 기왕증으로 고려할 수 있을 것이다.
외상기여도에 대한 대법원 판례
대법원 1994. 11. 25. 선고 94다1517 판결에서는 “평소 요추부추간판팽륜, 후배관절의 퇴행성변화 등의 기왕증을 가지고 있던 원고가 이 사건 사고로 인하여 다발성 요추부추간판탈출증, 경추부염좌, 슬내장증, 좌측후방 십자인대파열, 요배부 염좌 등의 상해를 입은 사실 및 위 기왕증이 위 상해 중 일부인 요추부추간판 탈출증에 약 50% 정도 기여한 사실을 인정한 다음, 피고는 위 사고후 원고에게 나타난 위 상해로 인하여 입은 손해 중 위 기왕증의 기여분을 제외한 나머지 손해를 배상할 책임이 있다 할 것이고, 위 기왕증의 위 상해 전체에 대한 기여도를 20% 정도로 평가한 원심이 정당하다.“고 판시하였다.
그런가 하면 어떤 경우에는 기왕증이 아니라고 판시한 것도 있다. 대법원 1994. 2. 25. 선고 93다38444 판결에 의하면, 원고의 제4, 5 요추간판탈출증을 기왕증으로 보지 아니한 원심의 조치는 정당하다고 하였다.
추간반 탈출증의 장해기간 및 중복장해 여부
추간반탈출증은 경증에 대해서는 수술을 시행하지 않으면서 보존적 치료법을 시행해도 대체적으로 치유가 되며, 중증에서도 수술을 하면 완치되거나 회복되는 비율이 68. 4%에 해당한다고 한다.
따라서 추간반탈출의 경우에는 2, 3년 정도의 적극적인 치료를 받으면 거의 완치되므로 이를 한시장해로 보는 견해가 있는가 하면, 치료 후 증상의 호전은 기대할 수 있으나 척추강직 등이 발생하여 사고전의 상태로 완전히 회복이 되는 것은 아니므로 이를 영구장해로 보아야 한다는 견해가 나뉘어 있는 등 통일적인 견해가 형성되지 않아 앞으로 더 연구가 필요한 분야이다.
척추는 32개 내지 35개의 척추골로 연결되어 있는데, 경추(7개), 흉추(12개), 요추(5개), 천추(5개), 미추(3~6개) 등으로 구분이 된다.위와 같은 여러 부위의 척추에 추간반 탈출증이 있을 경우에는 이를 하나의 장해로 보아야 할 것인지의 여부가 문제된다.
물론 경추와 요추 같이 장해부위가 완전히 다른 경우에는 별개의 장해로 판단하여야 할 것이나, 같은 척부부위에 있어서 각 마디마다 장해가 있는 경우에는 가장 중한 장해를 중심으로 노동능력상실률을 판단하여야 할 것이다.
다만 같은 부위의 척추라도 요추부염좌와 추간반탈출증은 별개의 장해라고 할 것이다(대법원 1991. 12. 13. 선고 91다30057 판결).
섬유륜팽륭증과의 구별
섬유륜팽륭증(纖維輪膨隆症, Bulging Annulus)은 나이를 먹으면서 척추간반의 수분이 감소되고 탄력성이 감퇴되면서 수핵을 둘러싸고 있는 섬유륜이 전반적으로 부풀어 오르고 튀어 나와 척추골 체부의 外延(rim)을 넘게 되는 현상을 말한다. 추간반탈출증은 섬유륜이 한 쪽으로만 튀어 나오는데 비하여 섬유륜팽융은 섬유륜이 골고루 후방으로 팽창하는 것이 특징이다.
이러한 현상은 10대 후반부터 시작되고 나이를 먹으면서 심해지는 퇴행성 변화인데, 척추CT에 의해서 처음 발견된 것이다. 이 증상은 국소통증을 일으키는 수는 있어도 放射痛(上肢 또는 下肢)이 거의 없으므로 이 질환만 가지고는 대개 수술을 하지 않는다고 한다.
이 증상은 퇴행성 변화이므로 이러한 변화가 생기려면 오랜 시일이 걸리므로 한번의 외상으로 만들어지는 변화는 아니다.미국에서도 이 질환과 외상과의 인과관계가 문제되고 있어서인지 이 질환은 외상과는 관계가 없다고 명백히 기술하고 있는 신경방사선학 교과서도 있다.
대법원도 1994. 9. 30. 선고 93다37885 판결에서 “척추의 추체에 손상이 없고 외상도 없으면서 계속적으로 요통이 나타나는 원인이 되는 질환으로는 크게 추간반탈출증과 섬유륜팽륭증 등이 있는데, 후자는 노화에 따른 퇴행성질환이고 전자도 연성과 경성, 또는 급성과 만성 등으로 나뉘어져 그 중 연성이나 급성 추간반탈출증만이 외력에 의하여 유발될 수 있다”고 하여 섬유륜팽륭증은 퇴행성 질환이라고 판시하였다.
추간반탈출증과 섬유륜팽륭증은 그 발생원인, 증상, 치료법이 다르므로 구별되는 증상이지만, 구체적인 경우에서 반드시 구별이 쉬운 것은 아니라고 한다. 동일한 CT, MRI을 판독하는데 있어서도 의사에 따라 견해의 차이를 보인다는 것이다.
척추분리증
척추분리증이라 함은 척추골의 체부와 극상돌기․횡돌기와의 연결부위에 해당하는 척추궁의 협부 한 쪽 또는 양쪽에 골결손이 있는 것을 말한다.
이 환자의 약 60%에서 유전적인 요인이 인정되나 신생아에서는 이 증상이 발견되는 일이 거의 없어 유전설만으로는 설명이 되지 않는다.
척추궁 협부는 영양혈관이 풍부해서 잠재적으로 약한 부위이며 이 곳에 반복적으로 회전성 압박(Torsional Stress)이 가해져 微細骨折(Micro Fracture) 또는 피로쇠약(Fatigue Failure)이 일어나고 이로 인하여 이 부위에 골결손이 진행된다. 척추분리증의 원인으로서 미세골절이란 글자 그대로 아주 작은 골절을 의미하며 교통사고와 같은 큰 외상으로 인하여 발생하는 것은 아니라고 한다. 이 소견은 요추의 전후․측면 X線像에는 잘 나타나지 않고 斜位 X線像에만 나타난다고 한다.
골절이 척추궁 또는 협부에 발생하여 척추분리증이 발생한 것은 외상에 기인한 것이지만, 골절소견이 보이지 않고 척추궁 협부의 골결손만 보이는 것은 외상과의 인과관계는 인정되지 않는다고 한다.
척추전방전위증
척추전방전위증이라 함은 어느 척추골이 그 아래 척추골 보다 전방으로 미끄러져 전위하는 것을 말하는데, 척추분리증이 진행되어 병발하는 수가 많다고 한다.
이 증세의 원인으로는 척추후관절의 발육부전으로 오는 선천형, 척추궁협부에 골결손이 있어 척추체부가 앞으로 미끄러져 나가는 협부형, 척추궁협부의 골결손이 없이 비정상적 운동의 스트레스를 지속적으로 받은 결과 발생하는 퇴행형, 둔부를 아래로 하고 떨어지는 외상을 받은 경우와 같이 척추궁 등에 골절이 발생하여 전방으로 전위하는 외상형 등이 있다.
소아의 경우에는 특별한 증상이 없는 경우가 많고, 다만, 보행이나 자세의 이상이 나타날 수가 있고, 성인에게는 요추부 및 둔부의 동통과 하지방사통이 나타날 수 있다. 외상과의 인과관계는 일률적으로 말할 수 없고 위와 같은 발생원인에 따라 개별적으로 판단할 수 밖에 없다.
대법원 1991. 12. 10. 선고 91다33193 판결에서는 “척주분리증은 척추후궁의 협부에 편측 또는 양측성으로 결손이 있는 것인데 5세부터 20세까지 사이에 제5요추에서 약85%, 제4요추에서 15%가 발생되는 것이므로 원고의 척추분리증은 이 사건 교통사고가 일어나기 이전의 기왕증일것으로 사료된다고 기재되어 있고, 원심이 채택한 사실조회의 결과에 의하면 원고의 경우 척추분리증이 제5요추전방전위증의 원인이 되었다는 것이므로, 원고의 제5요추전방전위증은 이 사건 사고로 인하여 생긴 것이 아니라 원고가 이 사건 사고가 일어나기 전부터 가지고 있던 기왕증일 가능성이 없지 않다고 보인다.”고 판시하였다.
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